SUIVI des NOUVEAUX NES à DOMICILE par les SAGES-FEMMES
L’ERYTHEME FESSIER Chantal Dupond, sage-femme.
QUELS CONSTATS ?
– Chez les nouveaux nés :
– L’érythème fessier peut apparaitre dès les 1ers jours, chez tous les enfants quel que soit le mode d’alimentation, et reste relativement fréquent.
– Son extension et sa surinfection peuvent être rapides.
– Le siège est sensible et l’enfant réagit par des pleurs et de l’agitation quand la couche est souillée et lors des changes et des soins.
– Certains topiques utilisés en prévention sur peau saine, s’avèrent en fait être des antimycosiques.
– Chez les mères :
– En matière de soins à leur enfant, les mères sont soucieuses de bien faire, et portent une attention particulière aux soins du siège connu comme une zone fragile. Elles sont rassurées et fières quand le bébé a les fesses indemnes. A l’inverse, elles culpabilisent à la vue de lésions du siège surtout si les soins déclenchent des pleurs, pouvant expliquer qu’elles multiplient alors les toilettes, changent de produits de soins, recourent à divers avis (pharmacien, entourage).
– Les mères savent que la peau de leur enfant est sensible, mais n’en connaissent pas ou rarement la spécificité, la vérification des soins peut révéler des gestes et des produits inadaptés, voire nocifs.
– L’érythème fessier ne peut pas être systématiquement associé à la négligence ou au manque de soins.
Des constats tels que rareté des changes, absence de toilette lors des changes, défaut ou erreurs d’hygiène, technique de toilette inadaptée, restent plutôt rares et associés à des situations psychologiques et/ou sociales particulières, justifiant un travail commun avec l’équipe de PMI.
Par contre l’excès de toilettes, l’abus ou l’inadéquation des produits de soins, certaines affections (intestinales, ORL) peuvent être responsables de ce que la mère cherche justement à éviter.
– L’éventail des changes et des produits disponibles est large, et les mères semblent encore peu averties et inégalement sensibles à la composition des produits de soins et cosmétiques achetés pour leur bébé. Le repérage des polluants qu’ils peuvent contenir est insuffisant car perçu comme « compliqué »,et le packaging, l’étiquette, l’aspect et le type du flacon et du produit, son parfum, semblent toujours influencer leurs choix.
QUE DIRE AUX MERES ?
1-EXPLIQUER : la peau du nouveau-né est SPECIFIQUE, FRAGILE, PERMEABLE
SPECIFIQUE :
Si la peau du nouveau-né a la même structure anatomique que celle de l’adulte (épiderme, derme, hypoderme, vaisseaux et nerfs), elle est immature, et d’autant plus que l’enfant est prématuré ; cette immaturité fonctionnelle perdure jusque l’âge de 8-10 ans, et c’est pendant les 3 premières années que la peau est la plus fragile et la plus perméable. Tout nouveau-né et nourrisson peut donc développer un érythème fessier.
FRAGILE : A la naissance :
– La couche cornée de l’épiderme est fine,
– Le derme pauvre en collagène et fibres élastiques est 4 x plus mince que celui de l’adulte
– Les glandes sébacées et sudorales ne fonctionnant pas pleinement, le film protecteur hydro- lipidique est quasi inexistant, et le pH physiologique facilement altéré.
– Au niveau du siège, cette peau fine et mal protégée est particulièrement vulnérable du fait du contact des urines au ph très alcalin, des selles acides (surtout en cas de diarrhée) et riches en enzymes et sels biliaires agressifs pour la peau.
– L’hyperhydratation cutanée du siège liée à l’incontinence physiologique le rend plus vulnérable aux frottements des couches, surtout si elles sont trop serrées ou trop petites.
– L’occlusion permanente par les couches dont l’étanchéité est recherchée, crée une macération qui modifie le pH de la peau, provoque l’activation d’enzymes contenus dans les selles, transforme l’urine en ammoniaque très irritant, favorisant ainsi la prolifération microbienne et fongique d’origine intestinale.
– La compétence immunitaire étant immature est rapidement dépassée, d’où le risque de surinfection.
PERMEABLE
– L’insuffisance de la fonction barrière, rend la peau du nouveau-né particulièrement perméable non seulement aux composants agressifs de l’urine et des selles, mais aussi à toute substance agressive et/ou toxique utilisée pour les soins de propreté et de protection.
– Le rapport surface cutanée-poids du corps est 7 x plus élevé que chez l’adulte, augmentant notablement la capacité d’absorption de la peau, d’où la gravité des accidents toxiques systémiques par absorption percutanée de substances toxiques.
– Chez le nouveau-né et le nourrisson, la capacité d’absorption cutanée est augmentée au niveau du siège et particulièrement du scrotum, or les topiques couramment appliqués sur le siège le sont en couche donc concentrés, avec un effet occlusif qui entrave la fonction barrière de l’épiderme et en augmente l’absorption. De plus, en cas de dermatose, l’absorption des topiques est encore majorée.
Ces incidences sont particulièrement graves chez le prématuré, dont l’épiderme très mince, a une fonction barrière particulièrement faible, justifiant davantage de vigilance dans l’utilisation des produits de soins et topiques.
Au total : L’immaturité de la peau du nouveau-né et du nourrisson mérite d’être expliquée aux mères car elle justifie des précautions dans les soins quotidiens. Concernant le siège en particulier, ces soins doivent permettre d’éviter les dermites d’origine naturelle et iatrogène, et les sages-femmes ont un rôle pédagogique majeur dans cette prévention.
2-PREVENIR : les soins de base
Pour les raisons précitées, le siège doit être régulièrement lavé et protégé.
Réalités et pédagogie
Les sages-femmes confirment que les apprentissages des quelques jours passés en maternité peuvent être insuffisants, surtout pour les primipares. A domicile, les mères même averties, ont parfois des difficultés à s’organiser, appréhendent les soins, se réfèrent à l’entourage, à internet, aux modes, aux croyances et aux habitudes, et adaptent l’enfant à leur propre timing, au risque de le stresser et de désorganiser ses rythmes. Pour une action éducative efficace, il est donc préférable d’observer d’abord ce que fait la mère, cerner ce qu’elle sait et/ou croit savoir, et identifier ses besoins, en valorisant toujours ses compétences afin de la guider et de l’accompagner de façon personnalisée, hors de toute modélisation ou infantilisation.
Il faut rappeler que les soins sont à réaliser dans de bonnes conditions d’installation et de sécurité, et que les soins de siège ont plusieurs buts:
-La propreté : toutes les surfaces (abdomen, siège, organes génitaux) ET les plis sont concernés.
-Le confort : l’hypertonie segmentaire du nouveau-né justifie de respecter le plus possible ses postures naturelles, éviter les gestes brusques (relever les membres inférieurs à la verticale pour nettoyer le siège…) prendre le temps et lui parler pour le rassurer.
–L’hygiène : il ne suffit pas de débarrasser le siège des impuretés, encore faut-il éviter d’en rajouter et ne pas contaminer la peau, donc attention aux mains, aux ongles, aux outils et produits utilisés.
–L’innocuité : ne pas nuire avec des produits de soin inadaptés voire nocifs
–La surveillance : les soins sont autant d’occasions de vérifier l’état de la peau, pour repérer un érythème, le traiter rapidement et éviter son extension et sa possible surinfection.
En pratique
– Les changes :
Le bon sens est de changer les couches très régulièrement, à chaque fois que l’enfant est souillé, y compris lors des tétées de nuit (en douceur pour limiter le réveil), surtout si les selles sont liquides et plutôt après les repas
Choisir des couches bien absorbantes, à la bonne taille, éviter les pointes plastiques, ne pas hésiter à changer de marque pour trouver le meilleur rapport efficacité-innocuité-confort-prix !
Si les changes complets restent les plus utilisés, les couches lavables présentent un véritable intérêt écologique, mais ne seraient pas sans inconvénients : l’équipe de Tours a diagnostiqué chez 5 nouveaux nés porteurs de couches lavables, des dermites papulo érosives du siège dite dermites de Sevestre et Jacquet, disparaissant avec le changement de couches. Malgré des changes réguliers, cette dermite serait à corréler à une moins bonne capacité d’absorption des couches lavables par rapport aux changes complets jetables, induisant un contact plus direct avec les urines.
-La toilette du siège
Outre la fréquence des changes, rappeler qu’un change = une toilette, à faire systématiquement avec savon après les selles et à l’eau tiède si l’enfant a simplement uriné (même si la couche est juste humide et si la peau ne semble pas mouillée car l’absorption par la couche fausse l’appréciation). Rappeler de nettoyer du ventre vers les fesses et dans les plis dont le sillon coccygien, toujours rincer et bien sécher sans frotter , réexpliquer la toilette des organes génitaux que certaines mères appréhendent, en insistant sur la sensibilité de cette zone, et refaire le soin de cordon si l’urine a imbibé la région ombilicale.
– Quel support utiliser?
.de l’eau plutôt qu’un lait de toilette qui en fait ne lave pas.
.l’éponge est de moins en moins utilisée et à éviter++ pour ses « nids à microbes ».
.la main nue : en absence de selles, et avec ongles courts et propres.
.le coton hydrophile : doux au contact même mouillé, il faut en changer plusieurs fois en cours de soin ce qui peut être onéreux.
.le gant de toilette coton éponge : d’usage habituel, à choisir ni trop épais ni trop grand pour rester souple, le changer au moins chaque jour, et toujours après nettoyage des selles, donc en prévoir un stock, les laver à 90°, et en réserver certains au siège (la bile des selles teinte le coton).
– Quel produit de lavage ?
.les lingettes : ici attention ! Quelques données sont à connaitre non pas pour affoler les mères mais pour les inciter à lire la composition des cosmétiques, et appliquer le principe de précaution.
.les savons, les laits de toilette : ces produits traditionnels et rassurants ne sont pas exempts d’inconvénients
3- NE PAS NUIRE : la question des cosmétiques
Le marché des cosmétiques pour bébés est en pleine expansion, packaging et marketing se surpassent pour rendre les produits attractifs auprès des mères, consommatrices « captives ».
– Les lingettes jetables : très pratiques, surtout en déplacement, MAIS certaines contiennent entre autres, du phénoxyéthanol, des parabens, de l’EDTA.
Le phénoxyéthanol : éther de glycol aromatique, conservateur admis dans les cosmétiques pour adultes et enfants à la concentration maximale de 1%.
L’analyse toxicologique de l’ANSM (2009) « Evaluation du risque lié à l’utilisation de phénoxyéthanol dans les produits cosmétiques » montre qu’il est absorbé par voie orale et cutanée (40% si rincé et 80% si non rincé), métabolisé par le foie et éliminé dans les urines.
Non génotoxique il ne serait pas reprotoxique, non irritant pour la peau ni sensibilisant, il provoque une irritation oculaire modérée à sévère. Le risque est dans son hépato toxicité, confirmée par plusieurs études.
L’ANSM conclut qu’à la concentration de 1% en tant que conservateur, les marges de sécurité considérées comme acceptables chez l’adulte ne sont pas suffisantes chez les enfants de moins de 3 ans, recommande de l’éviter dans les produits cosmétiques destinés au siège, et de réduire sa concentration à 0,4% au lieu de 1% dans tous les autres produits.
Les parabens : conservateurs de synthèse, antioxydants très courants, leurs composants interfèrent avec les récepteurs hormonaux, ce sont des perturbateurs endocriniens dont nous connaissons l’impact sur la fertilité et les malformations uro génitales en augmentation constante en Europe.
L’EDTA et ses sels de sodium : chélateur puissant,toxique pour le rein et reprotoxique, il devrait être proscrit de tout cosmétique pour nouveau-né d’autant qu’il pourrait être remplacé par des composés naturels non toxiques (a.citrique ou a.phytique)
Aux risques liés à ces composants, s’ajoute « l’effet cocktail » de toutes les substances chimiques auxquelles les nouveaux nés peuvent être et sont exposés (plastiques, habitat, air, alimentation….).
Pourtant, une enquête récente d’une association de consommateurs a dressé une longue liste des lingettes toujours en vente actuellement et contenant du phénoxyéthanol. Les mères doivent donc être incitées à en vérifier la composition pour sélectionner les quelques marques non toxiques, et rincer le siège après utilisation.
– Les savons : les risques liés à certains cosmétiques incitent les mères à utiliser du savon, et les professionnels conseillent volontiers de revenir à des savons simples, non parfumés, « type savon de Marseille, savon d’Alep, savon sur gras, savon à la glycérine ». Que penser de cette option ?
Les savons sont des produits nettoyants résultant d’une réaction de saponification d’un corps gras végétal (huile de palme, coprah) ou animal (acide gras, suif) sur une base minérale (soude, potasse) +/- des agents adoucissants, nourrissants, parfums, conservateurs. Alcalins (pH≈10), ils ont une action détergente qui élimine le film hydrolipidique de la peau, surtout si l’eau est calcaire et chaude, entrainant une sécheresse cutanée. Ils sont donc à éviter sur les peaux sèches, sensibles et irritées, au profit de savons enrichis en agents adoucissants ou surgraissants, donc moins desséchants mais qui seront alors moins moussants.
Le savon de Marseille : sa formule est règlementée : soude et huile d’olive.
Le savon artisanal est sans adjuvant de synthèse, sans colorant, sans parfum. Le savon industriel contient des acides gras (animaux) et des additifs (conservateurs, parfums, anticalcaires).
Le savon d’Alep : c’est un savon sur gras naturel composé d’huile d’olive, d’huile de baies de laurier (30%, action apaisante) et de soude végétale, sans colorant, ni conservateur, ni parfum. Il est moins desséchant pour la peau. Savon quasi mythique, à l’origine de multiples allégations, le véritable savon d’Alep est en fait rare donc recherché et objet de multiples contrefaçons. Hors de l’UE il ne bénéficie pas de l’AOC, aucun signe gravé dans le savon n’en garantit alors la provenance, la qualité et les composants. Sa couleur normale est vert olive, sa coupe homogène et la croute beige ou brune. Sans additifs, il mousse très peu et ne pique pas.
Le savon sur gras : enrichi en agents surgraissants (huile d’amande douce, lanoline, karité, glycérine).
Le savon à la glycérine : transparent car il contient une forte proportion de glycérol.
Le savon liquide : savon dilué à l’eau mais contenant plus d’additifs dont un anticalcaire l’EDTA
Le pain dermatologique : savon sans savon ou syndet, élaboré à partir d’agents lavants de synthèse (tensioactifs) et d’autres composés surgraissants, son pouvoir moussant est faible.
Tout lavage au savon, même peu moussant, doit être suivi d’un rinçage avant le séchage.
Les savons restent de bons nettoyants, pratiques et peu onéreux. Il faut tenir compte du type d’eau et du type de peau de l’enfant, privilégier les savons avec agents lavant d’origine végétale, sans corps gras d’origine animale ou minérale, non synthétiques, sans parfum, colorant, ou conservateur.
– Le lait de toilette :
Malgré sa fluidité, il n’a pas l’action mécanique lavante de l’eau, et ajoute un film chimique à la surface de la peau, source de macération s’il n’est pas rincé. La plupart contiennent les mêmes substances que les lingettes. Ce produit n’a donc aucun intérêt.
A ce jour, malgré la recommandation de l’ANSM et les avis scientifiques, les cosmétiques ne sont pas soumis à l’AMM, et leur règlementation reste très limitée : la mention « sans » (conservateur, colorant, paraben…) ne veut pas dire sans danger, et rien n’encadre les « labels », aucun n’a les mêmes exigences ni la même présentation des composants. Pour choisir un produit naturel et labellisé, il faut donc décrypter les étiquettes de composition. Aucune marque n’a actuellement obligation de retirer de la vente les produits inadaptés aux enfants de moins de 3 ans, d’autant que le marché est porteur, le marketing très puissant y compris en maternité, et aucune plainte n’a été déposée. Pour toutes ces raisons, de nouveaux produits plus écologiques gagnent du terrain.
– Le liniment oléo calcaire :
Composée à la base d’1 volume d’huile végétale (huile d’olive d’où sa couleur jaune vert, de chanvre, ou de noisette) et d’1 volume d’eau de chaux (solution saturée d’hydroxyde de calcium), cette lotion lave et protège, et ne se rince pas.
Il est conseillé de l’utiliser avec modération pour éviter l’effet de macération du composant huileux. Les liniments industriels contiennent souvent un conservateur ou un stabilisateur, voire des huiles essentielles (lavande) qui, même en faible quantité, sont à éviter car très concentrées en principes actifs, elles peuvent être allergisantes pour les moins de 3 ans.
Il est fréquent que les mères le reconstituent à domicile : leur conseiller alors de préférer une huile d’olive de qualité, respecter les proportions (l’excès d’eau de chaux est irritant et l’excès d’huile favorise la macération), dater le flacon et limiter la durée d’utilisation (1 mois), conserver à T° ambiante et à l’abri de la lumière.
– Le talc :
Bien qu’absorbant, il est à éviter à cause des particules de poudre inhalées et son accumulation dans les plis est irritante pour la peau
– Les pommades de protection:
Certains auteurs en déconseillent l’usage systématique en prévention sur peau indemne, d’autres soulignent leur intérêt après chaque toilette pour renforcer la barrière protectrice. C’est l’état cutané du siège après lavage, rinçage et séchage soigneux qui doit orienter la mère : s’il est irrité, appliquer une pommade de protection classique à la vitamine B5, à l’oxyde de zinc, sans surcharge, si possible laisser le siège à l’air, et surveiller l’évolution.
4- IDENTIFIER et SOIGNER l’ERYTHEME – DEPISTER les COMPLICATIONS.
Nous ne reviendrons pas sur les signes cliniques des différentes dermites du siège décrits dans l’article précédent, et dont l’érythème est la forme la plus fréquente.
La sage-femme doit aider la mère à les repérer et à réagir, il n’est jamais normal, ni fatal, qu’un nouveau-né ait les fesses rouges : il en souffre et les complications peuvent apparaitre rapidement.
Dès les 1ers signes, il faut renforcer les soins de propreté pour éviter irritation et macération, oublier gant de toilette et lingettes, laver à la main ou au coton avec un syndet, bien rincer et sécher en tamponnant, changer de marque de couches s’il y a un doute sur leur rôle, et appliquer une crème protectrice, l’idéal étant de laisser le siège à l’air. Eviter l’éosine qui masque les lésions.
Cette phase « renforcée » des soins doit permettre la guérison en 2-3 jours.
Dans le cadre de sa surveillance clinique, la sage-femme peut diagnostiquer un muguet buccal qu’elle traitera, s’il est isolé, par un antifongique local. D’autres signes cliniques tels lésions de la peau ou du cuir chevelu, fièvre, stagnation du poids, diminution de l’appétit, modification du tonus, diarrhée, sensibilité auriculaire, hyper salivation, justifient l’avis du médecin car évocateurs de surinfection.
CONCLUSION
Les soins du corps, les soins du siège chez le nouveau-né constituent une part importante des apprentissages des mères en maternité et au-delà. Outre l’aspect organisationnel et technique des soins, les sages-femmes ont un rôle essentiel de prévention. Une meilleure information des mères leur permettra de mieux connaitre la physiologie de leur enfant et pleinement actrices de sa prise en charge.
Bibliographie
– Cosmétologie du nourrisson
CMAD Marseille – 2010
– Les risques des cosmétiques pour bébés. BAZEX J, DUHAMEL JF, MONTASTRUC JL, VERT P
Mise au point de l’Académie de médecine, 9-12-2008
– Evaluation du risque lié à l’utilisation du phénoxyéthanol dans les produits cosmétiques
Rapport de l’ANSM – Mai 2012
– Liste des classes thérapeutiques ou des médicaments autorisés aux sages-femmes pour leur prescription auprès des nouveaux nés.
Code de déontologie des sages-femmes, arrêté du 12 octobre 2011, annexe II.